7.1 · Der J-Punkt

Der J-Punkt ist die Stelle, an der der Kammerkomplex endet und die ST-Strecke beginnt — der Knick zwischen dem Ende der S-Zacke und dem Beginn der flachen Strecke bis zur T-Welle.

Warum er wichtig ist: Hebungen und Senkungen der ST-Strecke werden an genau dieser Stelle gemessen, nicht irgendwo im weiteren Verlauf. Die Grenzwerte, die über einen ST-Hebungsinfarkt entscheiden, beziehen sich immer auf den J-Punkt. Wer weiter hinten misst, wo die Strecke schon in die T-Welle übergeht, kommt zu anderen Zahlen.

Als Bezugslinie dient die Strecke zwischen T-Welle und nachfolgender P-Welle. Bei schnellen Frequenzen wird der J-Punkt schwerer zu finden, weil die Abschnitte ineinanderlaufen.

7.2 · Formen der P-Welle

Die P-Welle bildet die Erregung der Vorhöfe ab. Ihre Form verrät, woher die Erregung kommt und wie die Vorhöfe beschaffen sind.

Normal ist sie flach, rund und positiv, in Ableitung II am besten zu beurteilen.

Fehlt sie ganz, arbeitet der Vorhof entweder nicht geordnet — wie beim Vorhofflimmern — oder die Erregung stammt nicht aus dem Sinusknoten.

Abgeflacht oder verlängert deutet auf eine veränderte Vorhoferregung hin, etwa bei Elektrolytstörungen oder Vergrößerung.

Negativ in Ableitungen, in denen sie positiv sein sollte, bedeutet: Die Erregung läuft in die falsche Richtung. Steht die negative Welle nach dem Kammerkomplex, spricht man von retrograd negativ — der Vorhof wird von unten erregt, wie bei junktionalen Rhythmen und Reentry-Tachykardien.

Drei Formen benennen die Vorhofvergrößerung:

• P-dextroatriale: hoch und spitz, der rechte Vorhof ist vergrößert. Typisch bei chronischer Lungenerkrankung oder Rechtsherzbelastung.
• P-sinistroatriale: verbreitert und doppelgipflig, der linke Vorhof ist vergrößert. In V1 zeigt sich dann oft ein betonter negativer Endteil.
• P-biatriale: beide Merkmale zugleich, beide Vorhöfe sind vergrößert.

Biphasisch bedeutet, dass die Welle erst nach oben und dann nach unten geht. In V1 ist das bis zu einem gewissen Grad normal; ein tiefer, breiter negativer Anteil spricht für eine Belastung des linken Vorhofs.

7.3 · Formen des Kammerkomplexes

Die Buchstabenbezeichnung des Kammerkomplexes folgt zwei einfachen Regeln:

1. Ein Ausschlag nach oben heißt R. Ein Ausschlag nach unten heißt Q, wenn er vor der ersten R-Zacke liegt, und S, wenn er danach kommt.
2. Große Buchstaben stehen für große Ausschläge, kleine für kleine. Ob ein Ausschlag groß oder klein ist, entscheidet sich im Vergleich innerhalb desselben Komplexes.

Kommt eine zweite Aufwärtsbewegung, bekommt sie einen Strich: R', gesprochen „R Strich". Eine dritte entsprechend R''.

Daraus ergeben sich die Bezeichnungen im Bild. Einige sind besonders aussagekräftig:

• QS — nur ein Ausschlag nach unten, keine R-Zacke. Spricht für einen abgelaufenen Infarkt in diesem Gebiet.
• rSR' und RSR' — die zweigipflige Form, die in V1 den Rechtsschenkelblock kennzeichnet.
• RsR' in den lateralen Ableitungen — das Gegenstück beim Linksschenkelblock.
• qR — die kleine Q-Zacke davor ist meist die normale Septumerregung und nicht krankhaft.

Der Sinn dieser Schreibweise: Sie beschreibt die Form eindeutig, ohne sie zeichnen zu müssen. „rSR' in V1" sagt jedem, was gemeint ist.

7.4 · Formen der ST-Senkung

Nicht jede ST-Senkung bedeutet dasselbe. Die Form der Strecke zwischen J-Punkt und T-Welle entscheidet mit über die Bewertung.

Aszendierend — die Strecke steigt vom J-Punkt zur T-Welle hin an. Bei schneller Frequenz ist das häufig und meist ohne Krankheitswert, etwa unter Belastung.

Horizontal — die Strecke verläuft flach unterhalb der Grundlinie. Das ist die Form, die am ehesten für eine Minderdurchblutung spricht.

Deszendierend — die Strecke fällt weiter ab. Ebenfalls verdächtig auf Ischämie und in der Regel schwerwiegender zu werten als die horizontale Form.

Muldenförmig — die Strecke sinkt und hebt sich zur T-Welle hin wieder, mit rundem Boden. Dieses Bild kennt man von der Digitaliswirkung; es ist Ausdruck der Medikamentenwirkung, nicht zwangsläufig einer Schädigung.

Für die Praxis: Horizontale und deszendierende Senkungen sind die, bei denen man weiterschaut. Aszendierende bei hoher Frequenz und muldenförmige unter Digitalis haben meist eine harmlosere Erklärung. Entscheidend bleibt der klinische Zusammenhang — eine Senkung allein stellt keine Diagnose.

7.5 · Supraventrikuläre Extrasystolen

Eine Extrasystole ist ein vorzeitiger Schlag. Supraventrikulär heißt: Er entsteht oberhalb der Kammern, weshalb der Kammerkomplex in der Regel schmal bleibt. Nach dem Entstehungsort und dem Weg der Erregung unterscheidet man mehrere Formen.

Sinusextrasystole — der Schlag kommt aus dem Sinusknoten selbst, nur zu früh. Die P-Welle sieht aus wie die der normalen Schläge.

Vorhofextrasystole — der Ursprung liegt anderswo im Vorhof. Die P-Welle ist deshalb anders geformt als sonst, der Kammerkomplex danach normal.

Junktionale AV-Knoten-Extrasystole — der Ursprung liegt in der AV-Junktion. Die Vorhöfe werden von unten erregt, die P-Welle ist negativ und kann vor, in oder hinter dem Kammerkomplex liegen.

Aberrierende AV-Knoten-Extrasystole — derselbe Ursprung, aber ein Teil des Reizleitungssystems ist zum Zeitpunkt des vorzeitigen Schlags noch nicht wieder erregbar. Die Erregung nimmt einen Umweg, der Kammerkomplex wird breit und ähnelt einer ventrikulären Extrasystole. Diese Verwechslung ist der Grund, warum man diese Form kennen sollte.

Blockierte supraventrikuläre Extrasystole — die vorzeitige Vorhoferregung trifft auf einen AV-Knoten, der noch nicht wieder leitfähig ist. Es folgt kein Kammerkomplex. Im Streifen sieht das aus wie eine Pause, und genau so wird es oft fehlgedeutet: Wer die vorzeitige P-Welle übersieht, hält es für einen AV-Block oder einen Sinusarrest. Die versteckte P-Welle liegt meist in der vorangehenden T-Welle, die dadurch verformt erscheint.

Supraventrikuläre Extrasystolen sind häufig und bei Herzgesunden ohne Krankheitswert. Treten sie gehäuft auf, können sie Vorbote von Vorhofflimmern sein.